Los prolapsos genitales, así como otras lesiones del suelo pélvico, tienen su origen fundamentalmente en el traumatismo obstétrico, y generalmente vinculado a la primipariedad.
Pero existen otros factores de riesgo importantes que debemos tener en cuenta; ya que cada vez más, encontramos
casos en mujeres nulíparas.
Es el caso de mujeres deportistas o que realizan habitualmente deportes de alto impacto, o de aquellas mujeres que han sido intervenidas quirúrgicamente a nivel uro-ginecológico, también en mujeres que están sufriendo los cambios que acontecen durante la menopausia y el envejecimiento normal, etc.
Algunos de los motivos del por qué se producen estas lesiones ....
- El proceso del parto, en concreto la forma de realizar los pujos, las posturas adoptadas por la mujer durante la dilatación y el expulsivo, así como la atención inmediata durante el puerperio y la preparación específica de la musculatura del suelo pélvico y de los abdominales durante el embarazo.
- El efecto nocivo de algunos deportes de alto impacto para el suelo pélvico.
- Las lesiones y/o disfunciones musculares de grado variable susceptibles a rehabilitación fisioterápica después de una intervención quirúrgica uro-ginecológica o por carga genética.
Se denomina prolapso genital al
descenso de una parte o víscera a través de la vagina,
o sea el desplazamiento de una víscera por
debajo de su hábitat normal.
Clasificación de los prolapsos genitales :
Colpocele Anterior o descenso de la pared vaginal
anterior.
Pueden ser de tres grados:
- Grado I; el descenso no llega a la vulva.
- Grado II; el descenso llega a la vulva.
- Grado III; el descenso protruye la vulva
1.1. Trigonocele; resulta de la debilidad de la fascia pubocervical y de los ligamentos uretropélvicos. Suelen cursar con sacralgias (aunque no siempre), con sensación de peso vaginal o disconfort perineal a medida que avanza el día y vaciamiento insuficiente de la vejiga con formación de orina residual, lo que puede ser causa de alguna infección
vesical. Eritrocele o uretrocele (abombamiento de la uretra); en ocasiones se asocia al prolapso de la vejiga y es el resultado del efecto de la presión de la cabeza fetal sobre la uretra y sus inserciones por debajo de la sínfisis púbica, ocurrencia que parece ser más común en las mujeres con arcos subpúbicos ampliamente ginecoides. No tienen síntomas, a no ser que sea de un grado III, y entonces pueden aparecer molestias vulvo-vaginales. Desde el punto de vista de la fisioterapia no es recuperable. Enterocele; consiste en la herniación del peritoneo (fondo de saco de Douglas) y de su contenido intestinal (generalmente intestino delgado) a través de la vagina, como consecuencia de la lesión de los ligamentos uterosacros y cardinales. Suele aparecer después de una histerectomía; si no hay reparación del defecto del suelo pélvico. Prolapso de la Unión Uretro-Vesical, Rectocele o prolapso rectal, prolapso uterino, y de diferentes formas.
Cuando el tono de la pared abdominal es débil, se produce un desplazamiento de la línea umbílico-pubiana hacia delante, en la zona sub.umbilical hipogástrica, con el resultado de una hipertransmisión perineal anterior causante a largo plazo de una hipotonía del suelo pélvico.
Así pues, la relajación del abdomen (debido al embarazo, a unas características morfológicas particulares, a posiciones estáticas y dinámicas de la pelvis condicionadas por determinada actividad deportiva o profesional) genera una relajación del suelo pélvico en el esfuerzo, lo cual determina a su vez por sinergia músculo-fascia-víscera, un prolapso de la U.U.V.
Cuando el tono de la pared abdominal es débil, se produce un desplazamiento de la línea umbílico-pubiana hacia delante, en la zona sub.umbilical hipogástrica, con el resultado de una hipertransmisión perineal anterior causante a largo plazo de una hipotonía del suelo pélvico.
Así pues, la relajación del abdomen (debido al embarazo, a unas características morfológicas particulares, a posiciones estáticas y dinámicas de la pelvis condicionadas por determinada actividad deportiva o profesional) genera una relajación del suelo pélvico en el esfuerzo, lo cual determina a su vez por sinergia músculo-fascia-víscera, un prolapso de la U.U.V.
- El embarazo puede provocar una insuficiencia del suelo pélvico; durante el embarazo, el suelo pélvico que soportaba aproximadamente 700gr que pesaba el útero, pasa a soportar entre 8-10 Kg. el peso que soporta el suelo pélvico, tienen como intermediario en este caso al útero, ese peso asociado al aumento de presión (toser, defecar) hacen que el útero vaya descendiendo paulativamente. Sin embargo, si el útero se encuentra con buen tono muscular, por mucho que haya un aumento de presión o de peso no se produce el histerocele, porque el peso y la presión no se encuentran prácticamente sobre el órgano.
- El parto vaginal es el principal factor de riesgo
Las maniobras a veces provoca un aumento importante presión con descenso perineal y riesgo de sobreestiramiento del pudendo y empuje del útero en anteflexión (aumento del ángulo entre el cérvix y el útero), además de riesgo de desgarro perineal y sobredistensión de los ligamentos uterosacros y por tanto del plexo hipogástrico (asociado al prolapso uterino).
Las maniobras a veces provoca un aumento importante presión con descenso perineal y riesgo de sobreestiramiento del pudendo y empuje del útero en anteflexión (aumento del ángulo entre el cérvix y el útero), además de riesgo de desgarro perineal y sobredistensión de los ligamentos uterosacros y por tanto del plexo hipogástrico (asociado al prolapso uterino).
- La anestesia epidural.
- El peso fetal por encima de 4.000 gr o por debajo
de 2.500gr.
- El perímetro cefálico por encima de 35 cm.
- La obesidad y el incremento excesivo de peso durante el embarazo (por encima de 15 Kg.).
- El tipo de pujo y la postura adoptada por la madre durante el parto; se trata de un factor clave en la aparición de prolapsos genitales y por lo tanto será uno de nuestros objetivos fundamentales en las estrategias de prevención.
Estadísticamente, existe diferencia significativa entre la postura en decúbito lateral y la postura en decúbito supino, siendo el decúbito lateral el que está asociado a un 66.6% de perineos intactos.
Budner-Adler asocia la postura vertical al uso limitado de oxitocina y analgesia epidural.
Gupta y Hofmeyr asocian la postura vertical o en decúbito lateral a una menor incidencia de instrumentalización, una disminución de la práctica de episiotomías y una menor duración del parto.
Estadísticamente, existe diferencia significativa entre la postura en decúbito lateral y la postura en decúbito supino, siendo el decúbito lateral el que está asociado a un 66.6% de perineos intactos.
Budner-Adler asocia la postura vertical al uso limitado de oxitocina y analgesia epidural.
Gupta y Hofmeyr asocian la postura vertical o en decúbito lateral a una menor incidencia de instrumentalización, una disminución de la práctica de episiotomías y una menor duración del parto.
- La recuperación post-parto insuficiente y/o mal dirigida, puede llegar a ser más nociva que beneficiosa.
- La realización de deportes de alto impacto para el suelo pélvico y que provoquen un aumento de la Presión Abdominal; es decir, todos aquellos deportes que conllevan carrera, saltos, frenadas bruscas, abdominales, etc...
- Una preparación y/o recuperación insuficiente de las intervenciones quirúrgicas efectuadas sobre los órganos pélvicos; como sucede en histerectomías, cirugía de colon y recto, intervenciones para el tratamiento de la I.U, cirugías de vejiga y próstata en el varón, etc... Se acompañan de lesiones y disfunciones musculares pélvicas de grado variable
susceptibles de tratamiento reeducador fisioterápico.
- Los cambios que acontecen durante la menopausia; debido a la disminución o anulación de la función trófica del ovario, éste deja de proporcionar estrógenos y progesterona, requisitos fundamentales
para mantener los medios de sostén.
De ahí, que los prolapsos genitales aparezcan generalmente a partir de los 40 años de edad, y tienen su máxima aparición en la menopausia.
- El envejecimiento normal, la influencia hereditaria y la presencia de determinados hábitos; retener mucho tiempo la orina, hacer presión con el abdomen, utilizar fajas o prendas muy ajustadas, la obesidad, el estreñimiento, la tos crónica (por asma o bronquitis), el tabaquismo, el tipo de actividad profesional (tienen mayor riesgo aquellos trabajos
que impliquen carga de pesos, estancias de pie muy prolongadas), etc...aumentan considerablemente la incidencia de prolapsos genitales.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
En base a los factores de riesgo, se plantean las diferentes estrategias de prevención:
Prevención antes del Primer embarazo Es importante preguntar en este primer grupo, por los factores de riesgo anteriormente expuestos;como la herencia genética, los hábitos de vida, etc.
Para así poder detectar a aquellas mujeres susceptibles de sufrir disfunciones. Ya desde las primeras consultas ginecológicas rutinarias, se debería incluir en la historia clínica una serie de preguntas relacionadas con los factores de riesgo, y una exploración física funcional de la musculatura del S.P para objetivar su tonicidad, fuerza, estática visceral, etc.
Lo que nos daría las pautas para localizar los grupos de riesgo, y comenzar a darles una serie de directrices y para comenzar con los ejercicios de aprendizaje para fortalecer el S.Pélvico.
- Cambiar y/o mejorar los hábitos de riesgo, como el estreñimiento; teniendo en cuenta que los estudios afirman que el 35% de las mujeres sufren estreñimiento durante el embarazo y tras el parto, y que los esfuerzos defecatorios persistentes en valsalva pueden dañar el nervio Pudendo, debemos darles consejos para evitarlo, especialmente si éste
factor de riesgo aparece antes del embarazo. Además de proponer una alimentación rica en fibra y en líquidos, les daremos una serie de recomendaciones ergonómicas que facilitan la defecación sin realizar grandes esfuerzos. La posición recomendada es sentado en el váter apoyando los pies en un pequeño banquito que aumente la flexión de la cadera e inclinando el tronco hacia delante. Dicha posición facilita la defecación al encontrarse los ejes de la ampolla rectal y del canal anal alineados, el periné posterior distendido y realizarse la prensa abdominal espontánea con la parte baja del vientre, empujando y comprimiendo las vísceras hacia detrás, pero no hacia abajo. Para empujar no haremos valsalva, sino que llevaremos el vientre hacia dentro
durante la espiración frenada que solicita la contracción de los trasversos abdominales al tiempo que asciende el diafragma.
- Comenzar en el aprendizaje de los ejercicios del SP. Los ejercicios tipo Kegel tienen como finalidad descongestionar la pelvis, gracias a la movilización que generan, mejorar el tono del periné conllevando a una correcta oxigenación de los tejidos y aumentar la elasticidad mediante el estiramiento
perineal.
Los ejercicios de Aspiración Diafragmática, preconizados por Marcel Caufriez, y realizados en apnea espiratoria y en determinadas posturas (como el decúbito lateral) facilitadoras de la relajación del diafragma, que no se podrán realizar durante el embarazo, y que pueden resultar de máxima utilidad durante el parto de aquellas mujeres que quieran optar por un alumbramiento natural. Dichos ejercicios provocan una contracción refleja de la musculatura abdominal, un ascenso del diafragma, un efecto de succión sobre las vísceras pélvicas disminuyendo la tensión ligamentaria y una tonificación vía refleja de la musculatura perineal.
Prevención durante el primer embarazo.
Si la mujer no ha sido valorada anteriormente conviene realizar una valoración del SP para detectar posibles anomalías y/o debilidades para encauzar así, la prevención durante el embarazo.
- Informar a la embarazada para que conozca los mecanismos del parto, los medios para prevenir un parto demasiado traumático y pautas para evitar la aparición de prolapsos genitales dependientes de los factores de riesgo anteriormente mencionados.
- Realizar ejercicios de SP, tipo Kegel, durante todo el embarazo. Indicaremos 5-10 series al día, de 10 contracciones cada una pudiendo alternar con una serie de contracciones rápidas (2” de trabajo y 4” de descanso) con una serie de contracciones lentas (6” de trabajo y 12” de descanso).
Cualquier trabajo muscular del periné debe potenciar tanto las fibras tónicas tipo I, como las fibras fásicas tipo II. De éste modo mejoraremos tanto la velocidad, como la fuerza y resistencia del periné. Indicaremos también las diferentes posturas en las que se podrán realizar los ejercicios de Kegel, que irán desde la postura de decúbito supino con flexión de rodillas, pasando por sedestación, cuadrupedia con apoyo de los codos, hasta cuclillas (para lograr al mismo tiempo una elastificación de la musculatura perineal).
- Evitar los hábitos de riesgo como el uso de fajas abdominales muy frecuentemente utilizadas durante
los embarazos por algunas mujeres, como el estreñimiento y los pujos defecatorios, como la AV pélvica como consecuencia del adelantamiento del eje de gravedad, como retener mucho tiempo la orina y realizar pujos abdominales para miccionar, como el uso de zapatos con tacón que aumenten más la AV pélvica, como la hiperpresión del SP ante la tos o la risa realizando una contracción anticipada al esfuerzo, etc...
- Realización de masaje perineal a partir de la semana 12 de gestación, siempre y cuando no existan contraindicaciones previas como infecciones recidivantes, amenaza de aborto, reposo absoluto, etc. .Debido al acceso difícil por parte de la embarazada, se lo enseñaremos a su pareja; le indicaremos su realización diaria durante unos 10-15 minutos insistiendo principalmente en los planos musculares profundos, en la inserción del periné y en el rafe anocoxígeo; combinando el amasamiento y el estiramiento. Algunos estudios nos muestran que esta técnica llevada a acabo durante el embarazo aumenta en un 10% el ratio de perineos intactos.
- Aprendizaje de pujos fisiológicos y posturas facilitadoras para aplicarlas en el momento del parto.
El pujo fisiológico se realiza en espiración resistida con contracción máxima de los músculos trasversos profundos del abdomen y suspensión del tronco; en apnea espiratoria mediante una aspiración diafragmática para facilitar el ascenso del periné en el momento de máximo estiramiento, lo cual permite un acortamiento pasivo del mismo y por lo tanto una disminución de la presión.
Las posturas facilitadoras del parto se basan fundamentalmente en dar a la mujer la mayor libertad posible, para que ella vaya eligiendo la postura más cómoda en cada momento del parto; si bien es cierto que algunos estudios señalan que la postura de litotomía (la más habitual en nuestros paritorios) no es la mejor para proteger la integridad del periné durante el parto, es interesante reseñar que en estos estudios no se especifica el tipo de pujo que se realizó. La postura en cuadrupedia y en decúbito lateral nos facilitan una “pelvis libre” para que se pueda dar la contranutación del sacro en la 1ª fase del expulsivo y la nutación en la fase final. La postura en cuclillas, produce bloqueo pélvico, dificultando la movilización pélvica durante el proceso del parto.
Prevención durante el parto
Teniendo en cuenta que el parto vaginal es el momento que mayor daño produce al SP; buscaremos las posturas y pujos que provoquen una inhibición del diafragma, que permitan a la pelvis moverse libremente y que faciliten el reflejo de contracción abdominal.
- Posturas de parto. Debido a que en la actualidad, en nuestro país, en la mayoría de los paritorios se utiliza la postura de litotomía, analizaremos para cada etapa del parto, la postura facilitadora de litotomía a adoptar; al comienzo del expulsivo (cuando el bebé comienza el descenso por la excavación
pélvica), la parturienta deberá adoptar una flexión máxima y una rotación externa de caderas; provocando una retroversión pélvica y un aumento del diámetro del estrecho superior. En la fase final del parto (cuando el bebé ha coronado), pediremos a la parturienta que haga una flexión de 90-100º y una rotación interna de caderas, con lo cual, conseguiremos una separación de los isquiones, y un agrandamiento del espacio en el estrecho interior.
Aunque se trata de la posición más utilizada; esta posición que data del siglo XVIII, no es la más recomendable para el parto, ya que provoca una compresión de la aorta, lo que conlleva una peor oxigenación uterina, existiendo el riesgo de mala contracción uterina y riesgo de sufrimiento fetal. Así
pues, nuestra propuesta de posturas facilitadoras para el parto serán el decúbito lateral y la cuadrupedia, por todo lo expuesto anteriormente.
- Pujos; al igual que la postura de litotomía, el pujo dirigido o también llamado pujo en inspiración y bloqueo diafragmático es el más utilizado. Desde aquí proponemos la realización del pujo fisiológico o pujo en inspiración frenada o bloqueada. En este pujo la cúpula diafragmática asciende, se produce una relajación /contracción del periné y una contracción del trasverso profundo abdominal y oblicuos, provocando una fuerza concéntrica que complementa a la contracción uterina, provocando una retroversión de pelvis. Esta suma de fuerzas, permitirán una correcta orientación del pujo hacia el periné anterior. Prevención durante el puerperio La mayoría de las puérperas no tienen síntomas específicos de prolapso genital en el post-parto.
- Inmediatamente después del parto se puede colocar una faja sacro-iliaca; se coloca muy prieta a la altura de los trocánteres ( al menos durante una semana, y sobre todo cuando se camina) con ello evitaremos el riesgo de RV uterina y disminuiremos la congestión de la pelvis menor. En
los partos instrumentalizados o con bebés de gran perímetro cefálico, prolongaremos el tiempo de uso de la faja.
- A partir de la 2ª semana tras el parto y hasta la semana 8ª; serán importante preservar ésta faja abdominal colocando una faja de goma fuerte exclusivamente durante los esfuerzos, y nunca más de 3 horas al día. Además en éste momento se recomienda comenzar con la GAH de forma progresiva.
Si la pareja retoma las relaciones sexuales, debemos indicarles que deben evitar la penetración, ya que esta favorece la distensión del tejido conjuntivo del SP, que se produce como consecuencia de la realización de un pujo dirigido. Las relaciones sexuales se han de retomar de forma precoz, pero sin penetración. -
- La obesidad y el incremento excesivo de peso
durante el embarazo (por encima de 15
Kg.).
- El tipo de pujo y la postura adoptada por la madre durante el expulsivo; se trata de un factor clave en la aparición de prolapsos genitales y por lo tanto será uno de nuestros objetivos fundamentales en las estrategias de prevención. Estadísticamente, existe diferencia significativa entre la postura en decúbito lateral y la postura en decúbito supino, siendo el decúbito lateral el que está asociado a un 66.6% de perineos intactos. Budner-Adler asocia la postura vertical al uso limitadode oxitocina y analgesia epidural. Gupta y Hofmeyr asocian la postura vertical o en decúbito lateral a una menor incidencia de instrumentalización, una disminución de la práctica de episiotomías y una menor duración del expulsivo.
- La recuperación post-parto insuficiente y/o mal dirigida, puede llegar a ser más nociva que beneficiosa. - La realización de deportes de alto impacto para el suelo pélvico y que provoquen un aumento de la PIA; es decir, todos aquellos deportes que conllevan carrera, saltos, frenadas bruscas, abdominales, etc..
La técnica de Aspiración Diafragmática, fue desarrollada por el fisioterapeuta belga M. Caufriez, dentro de su método de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (G.A.H), es lo mejor que podemos realizar para trabajar los abdominales tanto antes del embarazo, COMO durante la recuperación post-parto.-
Sociedad Iberoamericana de Neurourología y uroginecología
AUTORES
Moraleda García-Ochoa L. Clínica I.E. Madrid.
BERTA OLEMBERG
Profesora Certificada Internacionalmente en el
Método Hipopresivo Dr.Caufriez
INSTRUCTORA DE PSICOPROFILAXIS PARA PARTO Y POST PARTO: TRABAJO CORPORAL Y EJERCICIOS HIPOPRESIVOS
BELGRANO/COLEGIALES
www.concienciapostural.wix.com/clases
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